轉發國家安全監管總局辦公廳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

         關于貴州首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司“1·31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報

　　　　　　　　　　　　          　安監總廳管四〔2018〕8號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局，有關中央企業： 
  　2018年1月31日19時30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱水鋼）能源公司在對余熱發電9#鍋爐檢修作業中發生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。2月5日凌晨3時左右，位于廣東省韶關市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發電檢修作業完成后，引送煤氣開啟盲板閥過程中，發生煤氣泄漏中毒較大事故，造成8人死亡、4人重傷、6人輕傷，事故原因正在調查中。國務院領導同志對此高度重視并作出重要批示，要求深刻吸取事故教訓，嚴肅查處問責，督促各地區、各鋼鐵企業切實抓好安全生產各項工作的落實落地，嚴防類似事故發生。 
　　為深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實加強鋼鐵企業安全生產工作，有效防范和遏制同類事故發生，現將有關情況通報如下： 
　　一、“1?31”事故基本情況 
　　1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協議的公司進場開始作業。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對9#鍋爐進行爐內耐火磚砌筑作業，其中4人通過人孔進入爐內負責砌筑，4人在爐外平臺負責運送砌筑材料。19時30分左右，爐外1人電話告知水鋼能源公司作業現場監護負責人（該負責人與另外2名現場監護人員均未在現場）鍋爐內有煤氣，隨后又返回現場作業。現場監護負責人電話通知另外2名現場監護人員（1人遇難、1人受傷）到現場組織施工人員撤離；同時向水鋼能源公司調度報告。調度隨即安排1名員工（受傷）到現場封堵水封。19時45分左右, 現場監護負責人到達9#鍋爐入口處時，攜帶的便攜式一氧化碳報警儀顯示已爆表（超過量程1000ppm），故其未進入現場，等待煤氣防護站人員到現場后佩戴空氣呼吸器開始實施搜救。21時左右，11人全部送往醫院救治。2月1日1時51分，9人經搶救無效死亡，2人獲救。 
　　據初步調查分析，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥、擊穿水封、經過管道進入鍋爐爐內，并擴散至鍋爐周邊，造成作業人員傷亡，盲目施救造成監護人員傷亡，導致傷亡擴大。事故詳細原因正在進一步調查中。 
　　二、“1?31”事故暴露出的問題 
　　該起事故暴露出水鋼在檢維修作業過程中安全管理不落實、有章不循、應急處置不當以及從業人員安全素質差等嚴重問題，主要是： 
　　（一）設備設施管理不到位。水鋼日常安全管理制度落實不到位，未對煤氣管道隔斷設備進行定期檢測、校驗，使其保持完好狀態。 
　　（二）檢維修作業安全確認不落實。在檢維修前安全條件確認時或作業過程中未能發現蝶閥功能失效，未能及時發現水封表層結冰無法正常補水造成水封水位降低的重大隱患，導致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。 
　　（三）安全交底流于形式。現場施工作業安全交底、施工作業人員安全培訓走過場，現場作業人員未真正掌握煤氣泄漏時的應急技能，在發現煤氣泄漏的第一時間沒有組織施工人員撤離；而是在既沒有弄清原因、又沒有采取防護措施的情況下，報告后又返回現場，喪失了組織逃生的最佳時機。 
　　（四）監護責任落實不到位。現場監護人員未認真履行監護責任，擅離監護崗位；安全素質不高，接到煤氣泄漏報告后，未第一時間要求現場作業人員立即撤離，監護能力嚴重不足。 
　　（五）應急處置不當。應急救援預案針對性不強，應急處置存在嚴重失誤，事故發生后先行到場的兩名監護人員在未采取任何防護措施的情況下盲目進入現場施救，造成自身傷亡，損失進一步擴大。 
　　三、下一步工作要求 
　　當前，鋼鐵企業安排檢維修工作增多，加上極端天氣等影響鋼鐵企業安全生產的不利因素較多，易引發生產安全事故。針對這兩起事故暴露出的問題，提出以下要求： 
　　（一）切實加強鋼鐵企業檢維修工作的安全確認和監督檢查。檢維修工作歷來是企業安全生產的薄弱環節，也是事故多發的重要環節。各級安全監管部門要認真貫徹落實全國安全生產電視電話會議和全國安全生產工作會議精神要求，督促企業落實安全生產主體責任，高度重視企業檢維修工作的安全監管工作，督促企業深刻汲取這兩起事故的教訓，舉一反三，切實落實檢維修方案審核、相關方責任、交叉作業協調、設備設施安全確認、安全技術交底、作業人員安全培訓、監護人員配備及現場監護等主體責任，切實防范事故發生。 
　　（二）扎實推進鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動。基于對當前鋼鐵企業安全生產形勢的分析和研判，國家安全監管總局已印發《關于開展鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動的通知》（安監總管四〔2018〕6號），對鋼鐵企業煤氣儲存運輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業等方面存在的重大生產安全事故隱患開展全面對標排查治理專項行動。各級安全監管部門要及時按要求制定方案，抓好落實。要強化執法力度，檢查中發現企業存在重大生產安全隱患仍未采取任何措施進行整改的，要按照法律法規規定嚴厲處罰；對整治不認真、整改不到位的企業，要按照上限給予處罰，采取停產整頓措施，并對有關責任人進行責任追究。 
　　（三）重點做好鋼鐵企業煤氣作業等重點環節的安全管理工作。各級安全監管部門在執法檢查中要突出重點，重點督促檢查企業煤氣安全管理，通過執法促進鋼鐵企業主體責任落實。鋼鐵企業要針對煤氣作業和檢維修等重點環節，完善制度，強化現場管理，切實做好煤氣作業的停產、復產和檢維修工作；要認真分析煤氣作業風險，制定有針對性的煤氣事故專項應急預案，做好現場監護等工作，確保安全生產。同時，鋼鐵企業對安全生產設備設施應按照設備使用要求和計劃及時進行檢（維）修；要推廣和采用安全可靠的新技術、新工藝、新設備，淘汰落后的工藝和設備，改善安全生產條件，提升設備的安全性能，確保重點環節安全，防范事故發生。 
　　（四）提高從業人員的安全意識和操作技能。各級安全監管部門要加強監督檢查，督促轄區內鋼鐵企業認真組織企業員工和臨時進廠作業人員進行安全和應急救援教育培訓，增強作業人員的安全意識和安全知識，掌握相關安全知識和應急救援知識，提高遇險時的自救和互救能力。要特別加強對檢維修作業現場監護人員的培訓，確保在檢維修監護期間不脫崗，發現異常情況時能立即停止作業，并采取正確的應急處理措施。 
　　（五）有關中央企業和鋼鐵企業集團公司要切實做好企業安全生產統籌管理工作。各有關中央企業和各類鋼鐵企業集團要切實擔負起本企業、本集團的安全管理職責，落實企業、集團安全生產主體責任。要按照本通報和《國家安全監管總局關于開展鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動的通知》（安監總管四〔2018〕6號）的要求，抓好本企業、本集團內部各企業工作的落實，對于不落實和工作不力的，相關安全監管部門要嚴肅追究企業、集團公司有關人員的責任。 
　　請各省級安全監管部門迅速將本通報傳達到轄區內有鋼鐵企業的各級安全監管部門和所有鋼鐵企業，集團公司傳達到集團所有鋼鐵企業，并切實督促抓好貫徹落實。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                              　國家安全監管總局辦公廳 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　2018年2月5日